Aさんはソウル市内のある病院で先月29日、11万ウォンの徒手治療と10万ウォンの体外衝撃波治療を受けた。ところが3日後の今月2日には、徒手治療費が4万1000ウォンに減った一方、体外衝撃波治療費は15万ウォンに跳ね上がった。同一の診療と推定されるが、徒手治療が管理給与に転換され1回の価格が4万ウォン台に抑えられると、体外衝撃波治療費を引き上げて総診療費を補填した形だ。
徒手治療の管理給与と体外衝撃波の自主規制ガイドライン施行以降、一部の医療機関で迂回請求の事例が相次いでいる。過剰医療を抑えるために規制を強化したが、価格引き上げや他の非給与項目への振り替えによる風船効果がまず表れたとの指摘が出ている。
30日、金融業界によると、国内主要損害保険7社に受け付けられた7月1～10日の体外衝撃波の実損保険1件当たり請求額は1日平均10万5011ウォンで、前月同期の8万6874ウォンより20.9%増加した。今年4～6月の月別1件当たり平均請求額が一貫して8万ウォン台を維持していた点を踏まえると、体外衝撃波の自主ガイドライン施行直後に価格引き上げによる迂回の試みが表れたと解釈される。
政府と保険業界は7月から徒手治療に管理給与を適用し、体外衝撃波治療を部位当たり最大6回、年間最大12回に制限する自主ガイドラインを施行した。適用可能な疾患と治療部位も制限した。
ガイドライン施行後、体外衝撃波の請求件数は1万194件から5832件へと42.8%減少した。総請求額も8億8600万ウォンから6億1200万ウォンへと30.8%減った。治療回数と全体の請求規模は減少したが、医療機関が1件当たりの治療費を引き上げたことで、患者1人が負担する平均額はむしろ上昇した。
保険業界の関係者は「徒手治療が管理給与に転換されると、体外衝撃波や生理食塩水注射治療など他の項目の価格を上げて費用を補填する事例が出ている」と伝えた。実際に同期間、生理食塩水注射治療の請求額も3倍に増加した。
体外衝撃波は徒手治療と異なり価格制限がなく治療回数のみを自主的に管理しているため、単価引き上げによる副作用が集中しているとの指摘が出ている。M病院は骨付着部症で6月10日から7月9日まで通院し計6回の体外衝撃波治療を受けた患者に対し、7月1日から治療費を従来の10万ウォンから20万ウォンへと2倍に引き上げて受け取った。
問題は、体外衝撃波がガイドライン施行前から実損保険金の支払い規模が急速に増えた代表的な非給与項目だという点だ。損害保険業界によると、体外衝撃波関連の実損保険金支払額は2022年の4167億ウォンから2023年は4750億ウォン、2024年は5110億ウォンへと増加した。医療機関の単価引き上げが広がれば、治療回数を減らして実損保険金の漏出を防ごうとしたガイドラインの効果が半減しかねないとの懸念が出ている。
保険業界の関係者は「最も根本的な解決策は体外衝撃波治療を管理給与に含めることだ」とし、「異常請求が集中する医療機関に対する現地調査を強化する必要がある」と述べた。